‘Vertrouwen is de kern van ons werk als huisarts’

Hoe gaan huisartsen om met vermoedens van kindermishandeling? Erik Stolper en Jan Paul Verdenius onderzochten het signaleren en melden van kindermishandeling in de huisartsenpraktijk. Een van hun aanbevelingen: ‘Veilig Thuis en huisartsen, zoek elkaar op en ga samenwerken in de regio.’

Onderzoek

Auteur: Annette Wiesman  |  Leestijd: 6 minuten

Elkaar kennen en investeren in samenwerken is belangrijk. Dat kan bijvoorbeeld door nascholingen te organiseren of via het gezamenlijk bespreken van casuïstiek. Op veel plekken in het land wordt dat al gedaan, zoals bijvoorbeeld Maassluis, zoals elders in dit magazine wordt beschreven. Dat zouden we nog verder kunnen intensiveren. Ik kan niet genoeg benadrukken dat we elkaar hard nodig hebben in de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling. Een laagdrempelig contact, een vroege afstemming en goede afspraken over betrokkenheid bij wat daarop volgt, zal daaraan zeker een belangrijke bijdrage kunnen leveren.’

Door gebruik te maken van onze adviesfunctie en in een vroeg stadium (anoniem of in afstemming met de patiënt) met elkaar te overleggen over een mogelijk aanpak, kan je de mogelijkheden en expertises van beide kanten inzetten. In Rotterdam schakelen de huisartsen veelal met onze vertrouwensartsen over aanpak en vervolgacties. Samen kijken ze vanuit hun eigen expertise naar een zaak en overleggen ze over een gewenste en verstandige volgende stap. 

‘Ik ben blij met de oproep van de onderzoekers om als Veilig Thuis en huisartsen elkaar op te (blijven) zoeken en nauw samen te werken. Een goede onderlinge relatie is belangrijk als je samen sterk wilt staan. Dat huisartsen geneigd zijn zelf de zaken te willen monitoren en als het even kan op te lossen, vind ik in zijn algemeenheid niet verkeerd en dat past ook in de gedachte van de eigen meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Melden bij Veilig Thuis is ook geen doel op zich. Na zorgvuldige afweging kan het een bruikbare weg zijn om geweld te stoppen en de veiligheid voor kinderen en volwassenen te herstellen. 

Reactie Debbie Maas, bestuurder Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond en voorzitter van het Landelijk Netwerk Veilig Thuis

‘In Rotterdam schakelen de huisartsen met onze vertrouwensartsen over aanpak en vervolgacties’

Laagdrempelig contact

Overleg

Erik Stolper, als onderzoeker verbonden aan de universiteiten van Maastricht en Antwerpen en sinds kort gepensioneerd als huisarts, zette samen met anderen tien jaar geleden de wetenschappelijke onderbouwing van het ‘niet-pluisgevoel’ van huisartsen op de kaart. Een niet-pluisgevoel ontstaat vaak vanuit een onbewust waargenomen aanwijzing, legt Stolper uit, en ‘zet de huisarts rechtop in zijn stoel’. Zijn collega Jan Paul Verdenius is gastdocent aan de Vrije Universiteit (VU) en veertig jaar huisarts in Heeg. Hij vult aan:  'Zie het niet-pluisgevoel als een alarmsignaal, dat je serieus moet nemen. Een startpunt om verder te kijken.'

Onlangs onderzochten de twee samen met andere onderzoekers hoe bij huisartsen het vermoeden van kindermishandeling ontstaat en wat ze daarbij doen of laten. Zij waren ook nieuwsgierig naar de rol van het niet-pluisgevoel in relatie tot kindermishandeling. Er werden focusgroepen opgezet met huisartsen, waarin alle aspecten rondom kindermishandeling en verwaarlozing aan bod kwamen: omgaan met signalen, overleggen met collega’s, de relatie met Veilig Thuis en het doen van een melding. ‘We vroegen de huisartsen: als je bij een kind aan kindermishandeling denkt, hoe kom je er dan achter of er inderdaad iets speelt? Loop je weleens signalen mis? Wat doe je eraan en heb je daar genoeg handvatten voor?’

Huisartsen doen minder meldingen van kindermishandeling dan statistisch gezien verwacht mag worden. Ook vragen zij minder vaak advies. Contact opnemen met Veilig Thuis gebeurt weinig, zo bleek ook in de gesprekken met de huisartsen in de focusgroepen. Huisartsen hopen het vaak zelf op te kunnen lossen of in elk geval de situatie te verbeteren. ‘In ernstige gevallen, zoals seksueel misbruik of geweld, zullen huisartsen melden’, zegt Verdenius, ‘maar in andere gevallen gebeurt dat minder.’

Een van de onderzoeksuitkomsten is dat huisartsen, ook als zij geen contact opnemen met Veilig Thuis, bij een vermoeden van kindermishandeling wél vaak actie ondernemen. ‘Veel huisartsen  zeiden: dat we niet melden, betekent niet dat we niks doen.’ Ze gaan in gesprek met de ouders, bouwen een netwerk van hulpverleners rondom het gezin op en houden de vinger aan de pols, vertelt Stolper. ‘Daarnaast is het zo dat huisartsen soms signalen, bewust of onbewust, negeren. Vanwege drukte, maar ook omdat zij de vertrouwensrelatie met hun patiënt niet op het spel willen zetten.’

Een gemiste kans, vinden de twee. Niet alle huisartsen beseffen dat zij verplicht zijn advies te vragen aan Veilig Thuis bij een vermoeden van kindermishandeling, zegt Stolper. ‘Bij Veilig Thuis zitten experts. Stel, de politie is 's nachts bij een van je patiënten geweest vanwege het geschreeuw en gebonk, dan is er sprake van acute onveiligheid, en ben je verplicht om stap 2 te doen, advies vragen en daarna stap 5, te melden. Alles om de veiligheid van het kind te garanderen. Soms zijn ouders opgelucht dat er hulp komt.’ Ook is de kindcheck – uit te voeren bij ouders die bijvoorbeeld kampen met depressie of verslaving – niet erg bekend bij huisartsen.

Een van de lastige punten die huisartsen noemen bij het signaleren van kindermishandeling, is het ontbreken van een duidelijke standaard om te bepalen of er sprake is van mishandeling. Signalen zijn vaak vaag en soms moeilijk te duiden. Verdenius: ‘Wij zijn gewend om te denken in diagnoses en prognoses. Maar het vaststellen van kindermishandeling gebeurt in een proces waarin je signalen afweegt tegen de context van wat je weet over het gezin. Het is niet simpelweg een thermometer pakken en aflezen.’

Huisartsen worstelen daarmee. ‘Zij zeggen: als ik wegkijk of vermoedens negeer, loop ik het risico dat er iets niet goed gaat en dat wil ik niet.’ Extra moeilijk is het beoordelen van mogelijke verwaarlozing. Daarin spelen ook je eigen normen en waarden een rol, en die kunnen verschillen van die van anderen. ‘Interpretatie speelt een grote rol’, zegt Verdenius. ‘Het maakt nogal uit of je met een Marokkaans gezin in de stad te maken hebt, of een Gronings gezin op het platteland.’

Die vertrouwensrelatie is zowel een kracht als een zwakte, stellen Stolper en Verdenius. Dankzij die relatie kunnen huisartsen patiënten soms motiveren om hulp te accepteren van anderen. Huisartsen kunnen veranderingen bij patiënten dan vaak beter waarnemen en bevragen. ‘Stel, je hebt een pasgeboren baby onderzocht tijdens een huisbezoek en het kind maakte toen een goede indruk, maar later zie je een een knik in de ontwikkeling. Op grond van die vertrouwensrelatie kun je de ouders vragen: hé, zien jullie dat ook? En heb je enig idee waar die verandering door komt?’

Maar die vertrouwensband kan ook een nadeel zijn, als een huisarts een gezin lang kent en veel sympathie voor de ouders voelt. ‘Dan is het lastig je voor te stellen dat er mogelijk sprake is van kindermishandeling’, legt Verdenius uit. ‘Wees je ervan bewust dat er sprake kan zijn van een blinde vlek.’ Stolper: ‘In ons onderzoek vertelde een huisarts over een sympathieke man die hij goed kende en bewonderde, omdat hij zo goed voor zijn gehandicapte vrouw zorgde, prachtig gewoon. Later bleek dat hij ondertussen wel zijn dochter seksueel misbruikte. De gedachte daaraan was bijna onvoorstelbaar.’ 

Het niet-pluisgevoel kan daarbij helpen. Als iets anders is dan normaal, kan dat aanleiding zijn om nauwkeuriger te kijken en specifiekere vragen aan de ouders te stellen. Huisartsassistenten hebben vaak ook een goed beeld van wat er thuis speelt, zegt Verdenius. ‘Als zij bijvoorbeeld zien dat een moeder de angst van haar kind bij een vaccinatie negeert, kan dat argwaan oproepen en een gevoel van ‘er klopt hier iets niet’. Ook triagisten kunnen aan de telefoon vreemde zaken opmerken, zoals een kind dat in korte tijd weer met een verwonding de huisartsenpost bezoekt. Dan kunnen zij dat niet-pluisgevoel in het triagedossier aangeven.’ 

Zowel in stap 2 als in stap 4 van de meldcode is het waardevol andere deskundigen te consulteren, benadrukken de twee. Bijvoorbeeld een kinderarts. ‘Overleg over je zorgen. Spreek met de kinderarts af wie er gaat melden, als dat noodzakelijk blijkt. Als de kinderarts dat wil doen, blijft de vertrouwensband tussen de huisarts en de patiënt hopelijk behouden.’

Weinig meldingen

Geen standaard

Vertrouwensrelatie

‘Veel huisartsen zeiden: dat we niet melden, betekent niet dat we niks doen’

Jan Paul Verdenius
Gastdocent aan de VU

Met experts op het gebied van kindermishandeling en met een psycholoog schreven Stolper en Verdenius een Klinische Les over dit onderwerp in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Belangrijkste boodschap: luister naar je niet-pluisgevoel, kom altijd in actie bij een vermoeden van kindermishandeling en vraag anoniem advies aan Veilig Thuis; dat helpt je echt.

Klinische les

‘Als een huisartsassistent ziet dat een moeder de angst van haar kind bij een vaccinatie negeert, kan dat argwaan oproepen’

Vertrouwen in Veilig Thuis

Het lage vertrouwen dat huisartsen in Veilig Thuis hebben, belemmert soms de hulpverlening. ‘Huisartsen kunnen het gevoel hebben dat ze de regie kwijtraken, zodra ze Veilig Thuis inschakelen’, licht Stolper toe. ‘Ze missen dan de follow-up: wat is Veilig Thuis nu aan het doen? Dat gevoel van “we geven het uit handen” is onprettig. Want de Veilig Thuis-medewerker kent het gezin niet zoals jij het kent. Na een melding kan het gezin van huisarts of zelfs van woonplaats veranderen. Dat zet de vertrouwensrelatie onder druk.’

Op de vraag of dat gevoel terecht is, zegt Verdenius: ‘Het is heel eenvoudig. Het hart van onze vertrouwensrelatie is veiligheid. Als we verwijzen naar specialisten, gaat het vaak om collega’s die we kennen. Vertrouwen is de kern van ons werk en onze relatie met patiënten en specialisten. Die relatie is er vaak niet met Veilig Thuis, maar dat zouden we wél graag willen.’

Het opbouwen van een betere relatie moet volgens Stolper en Verdenius van twee kanten komen. Dat gaat in de toekomst zeker leiden tot meer meldingen, is hun overtuiging.  Daarbij denken de twee bijvoorbeeld aan het opzetten van nascholingscursussen over kindermishandeling, met huisartsen, hun POH’s-GGZ of -Jeugd en met medewerkers van het regionale Veilig Thuis. ‘We willen niet dat er top-down wordt gewerkt, maar dat er wordt samengewerkt. Laten we samen onderzoeken welke benadering het beste is bij casussen van kindermishandeling.’

‘Vertrouwen is de kern van onze relatie met patiënten en specialisten. Die relatie is er vaak niet met Veilig Thuis, maar dat zouden we wél graag willen’

Erik Stolper
Huisarts-onderzoeker

Auteur: Annette Wiesman  |  Leestijd: 6 minuten

 ‘Vertrouwen is de kern van ons werk als huisarts’

Hoe gaan huisartsen om met vermoedens van kindermishandeling? Erik Stolper en Jan Paul Verdenius onderzochten het signaleren en melden van kindermishandeling in de huisartsenpraktijk. Een van hun aanbevelingen: ‘Veilig Thuis en huisartsen, zoek elkaar op en ga samenwerken in de regio.’

Onderzoek

Geen standaard

Erik Stolper
Huisarts-onderzoeker

Jan Paul Verdenius
Gastdocent aan de VU

Erik Stolper, als onderzoeker verbonden aan de universiteiten van Maastricht en Antwerpen en sinds kort gepensioneerd als huisarts, zette samen met anderen tien jaar geleden de wetenschappelijke onderbouwing van het ‘niet-pluisgevoel’ van huisartsen op de kaart. Een niet-pluisgevoel ontstaat vaak vanuit een onbewust waargenomen aanwijzing, legt Stolper uit, en ‘zet de huisarts rechtop in zijn stoel’. Zijn collega Jan Paul Verdenius is gastdocent aan de Vrije Universiteit (VU) en veertig jaar huisarts in Heeg. Hij vult aan:  'Zie het niet-pluisgevoel als een alarmsignaal, dat je serieus moet nemen. Een startpunt om verder te kijken.'

Onlangs onderzochten de twee samen met andere onderzoekers hoe bij huisartsen het vermoeden van kindermishandeling ontstaat en wat ze daarbij doen of laten. Zij waren ook nieuwsgierig naar de rol van het niet-pluisgevoel in relatie tot kindermishandeling. Er werden focusgroepen opgezet met huisartsen, waarin alle aspecten rondom kindermishandeling en verwaarlozing aan bod kwamen: omgaan met signalen, overleggen met collega’s, de relatie met Veilig Thuis en het doen van een melding. ‘We vroegen de huisartsen: als je bij een kind aan kindermishandeling denkt, hoe kom je er dan achter of er inderdaad iets speelt? Loop je weleens signalen mis? Wat doe je eraan en heb je daar genoeg handvatten voor?’

Weinig meldingen

Huisartsen doen minder meldingen van kindermishandeling dan statistisch gezien verwacht mag worden. Ook vragen zij minder vaak advies. Contact opnemen met Veilig Thuis gebeurt weinig, zo bleek ook in de gesprekken met de huisartsen in de focusgroepen. Huisartsen hopen het vaak zelf op te kunnen lossen of in elk geval de situatie te verbeteren. ‘In ernstige gevallen, zoals seksueel misbruik of geweld, zullen huisartsen melden’, zegt Verdenius, ‘maar in andere gevallen gebeurt dat minder.’

‘Veel huisartsen zeiden: dat we niet melden, betekent niet dat we niks doen’

Een van de onderzoeksuitkomsten is dat huisartsen, ook als zij geen contact opnemen met Veilig Thuis, bij een vermoeden van kindermishandeling wél vaak actie ondernemen. ‘Veel huisartsen  zeiden: dat we niet melden, betekent niet dat we niks doen.’ Ze gaan in gesprek met de ouders, bouwen een netwerk van hulpverleners rondom het gezin op en houden de vinger aan de pols, vertelt Stolper. ‘Daarnaast is het zo dat huisartsen soms signalen, bewust of onbewust, negeren. Vanwege drukte, maar ook omdat zij de vertrouwensrelatie met hun patiënt niet op het spel willen zetten.’

Een gemiste kans, vinden de twee. Niet alle huisartsen beseffen dat zij verplicht zijn advies te vragen aan Veilig Thuis bij een vermoeden van kindermishandeling, zegt Stolper. ‘Bij Veilig Thuis zitten experts. Stel, de politie is 's nachts bij een van je patiënten geweest vanwege het geschreeuw en gebonk, dan is er sprake van acute onveiligheid, en ben je verplicht om stap 2 te doen, advies vragen en daarna stap 5, te melden. Alles om de veiligheid van het kind te garanderen. Soms zijn ouders opgelucht dat er hulp komt.’ Ook is de kindcheck – uit te voeren bij ouders die bijvoorbeeld kampen met depressie of verslaving – niet erg bekend bij huisartsen.

Een van de lastige punten die huisartsen noemen bij het signaleren van kindermishandeling, is het ontbreken van een duidelijke standaard om te bepalen of er sprake is van mishandeling. Signalen zijn vaak vaag en soms moeilijk te duiden. Verdenius: ‘Wij zijn gewend om te denken in diagnoses en prognoses. Maar het vaststellen van kindermishandeling gebeurt in een proces waarin je signalen afweegt tegen de context van wat je weet over het gezin. Het is niet simpelweg een thermometer pakken en aflezen.’

Huisartsen worstelen daarmee. ‘Zij zeggen: als ik wegkijk of vermoedens negeer, loop ik het risico dat er iets niet goed gaat en dat wil ik niet.’ Extra moeilijk is het beoordelen van mogelijke verwaarlozing. Daarin spelen ook je eigen normen en waarden een rol, en die kunnen verschillen van die van anderen. ‘Interpretatie speelt een grote rol’, zegt Verdenius. ‘Het maakt nogal uit of je met een Marokkaans gezin in de stad te maken hebt, of een Gronings gezin op het platteland.’

Met experts op het gebied van kindermishandeling en met een psycholoog schreven Stolper en Verdenius een Klinische Les over dit onderwerp in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Belangrijkste boodschap: luister naar je niet-pluisgevoel, kom altijd in actie bij een vermoeden van kindermishandeling en vraag anoniem advies aan Veilig Thuis; dat helpt je echt.

Klinische les

Het niet-pluisgevoel kan daarbij helpen. Als iets anders is dan normaal, kan dat aanleiding zijn om nauwkeuriger te kijken en specifiekere vragen aan de ouders te stellen. Huisartsassistenten hebben vaak ook een goed beeld van wat er thuis speelt, zegt Verdenius. ‘Als zij bijvoorbeeld zien dat een moeder de angst van haar kind bij een vaccinatie negeert, kan dat argwaan oproepen en een gevoel van ‘er klopt hier iets niet’. Ook triagisten kunnen aan de telefoon vreemde zaken opmerken, zoals een kind dat in korte tijd weer met een verwonding de huisartsenpost bezoekt. Dan kunnen zij dat niet-pluisgevoel in het triagedossier aangeven.’ 

Zowel in stap 2 als in stap 4 van de meldcode is het waardevol andere deskundigen te consulteren, benadrukken de twee. Bijvoorbeeld een kinderarts. ‘Overleg over je zorgen. Spreek met de kinderarts af wie er gaat melden, als dat noodzakelijk blijkt. Als de kinderarts dat wil doen, blijft de vertrouwensband tussen de huisarts en de patiënt hopelijk behouden.’

‘Als een huisartsassistent ziet dat een moeder de angst van haar kind bij een vaccinatie negeert, kan dat argwaan oproepen’

Vertrouwensrelatie

Die vertrouwensrelatie is zowel een kracht als een zwakte, stellen Stolper en Verdenius. Dankzij die relatie kunnen huisartsen patiënten soms motiveren om hulp te accepteren van anderen. Huisartsen kunnen veranderingen bij patiënten dan vaak beter waarnemen en bevragen. ‘Stel, je hebt een pasgeboren baby onderzocht tijdens een huisbezoek en het kind maakte toen een goede indruk, maar later zie je een een knik in de ontwikkeling. Op grond van die vertrouwensrelatie kun je de ouders vragen: hé, zien jullie dat ook? En heb je enig idee waar die verandering door komt?’

Maar die vertrouwensband kan ook een nadeel zijn, als een huisarts een gezin lang kent en veel sympathie voor de ouders voelt. ‘Dan is het lastig je voor te stellen dat er mogelijk sprake is van kindermishandeling’, legt Verdenius uit. ‘Wees je ervan bewust dat er sprake kan zijn van een blinde vlek.’ Stolper: ‘In ons onderzoek vertelde een huisarts over een sympathieke man die hij goed kende en bewonderde, omdat hij zo goed voor zijn gehandicapte vrouw zorgde, prachtig gewoon. Later bleek dat hij ondertussen wel zijn dochter seksueel misbruikte. De gedachte daaraan was bijna onvoorstelbaar.’ 

Vertrouwen in Veilig Thuis

Het lage vertrouwen dat huisartsen in Veilig Thuis hebben, belemmert soms de hulpverlening. ‘Huisartsen kunnen het gevoel hebben dat ze de regie kwijtraken, zodra ze Veilig Thuis inschakelen’, licht Stolper toe. ‘Ze missen dan de follow-up: wat is Veilig Thuis nu aan het doen? Dat gevoel van “we geven het uit handen” is onprettig. Want de Veilig Thuis-medewerker kent het gezin niet zoals jij het kent. Na een melding kan het gezin van huisarts of zelfs van woonplaats veranderen. Dat zet de vertrouwensrelatie onder druk.’

‘Vertrouwen is de kern van onze relatie met patiënten en specialisten. Die relatie is er vaak niet met Veilig Thuis, maar dat zouden we wél graag willen’

Op de vraag of dat gevoel terecht is, zegt Verdenius: ‘Het is heel eenvoudig. Het hart van onze vertrouwensrelatie is veiligheid. Als we verwijzen naar specialisten, gaat het vaak om collega’s die we kennen. Vertrouwen is de kern van ons werk en onze relatie met patiënten en specialisten. Die relatie is er vaak niet met Veilig Thuis, maar dat zouden we wél graag willen.’

Het opbouwen van een betere relatie moet volgens Stolper en Verdenius van twee kanten komen. Dat gaat in de toekomst zeker leiden tot meer meldingen, is hun overtuiging.  Daarbij denken de twee bijvoorbeeld aan het opzetten van nascholingscursussen over kindermishandeling, met huisartsen, hun POH’s-GGZ of -Jeugd en met medewerkers van het regionale Veilig Thuis. ‘We willen niet dat er top-down wordt gewerkt, maar dat er wordt samengewerkt. Laten we samen onderzoeken welke benadering het beste is bij casussen van kindermishandeling.’

Elkaar kennen en investeren in samenwerken is belangrijk. Dat kan bijvoorbeeld door nascholingen te organiseren of via het gezamenlijk bespreken van casuïstiek. Op veel plekken in het land wordt dat al gedaan, zoals bijvoorbeeld Maassluis, zoals elders in dit magazine wordt beschreven. Dat zouden we nog verder kunnen intensiveren. Ik kan niet genoeg benadrukken dat we elkaar hard nodig hebben in de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling. Een laagdrempelig contact, een vroege afstemming en goede afspraken over betrokkenheid bij wat daarop volgt, zal daaraan zeker een belangrijke bijdrage kunnen leveren.’

Door gebruik te maken van onze adviesfunctie en in een vroeg stadium (anoniem of in afstemming met de patiënt) met elkaar te overleggen over een mogelijk aanpak, kan je de mogelijkheden en expertises van beide kanten inzetten. In Rotterdam schakelen de huisartsen veelal met onze vertrouwensartsen over aanpak en vervolgacties. Samen kijken ze vanuit hun eigen expertise naar een zaak en overleggen ze over een gewenste en verstandige volgende stap. 

‘Ik ben blij met de oproep van de onderzoekers om als Veilig Thuis en huisartsen elkaar op te (blijven) zoeken en nauw samen te werken. Een goede onderlinge relatie is belangrijk als je samen sterk wilt staan. Dat huisartsen geneigd zijn zelf de zaken te willen monitoren en als het even kan op te lossen, vind ik in zijn algemeenheid niet verkeerd en dat past ook in de gedachte van de eigen meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Melden bij Veilig Thuis is ook geen doel op zich. Na zorgvuldige afweging kan het een bruikbare weg zijn om geweld te stoppen en de veiligheid voor kinderen en volwassenen te herstellen. 

Reactie Debbie Maas, bestuurder Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond en voorzitter van het Landelijk Netwerk Veilig Thuis

‘In Rotterdam schakelen de huisartsen met onze vertrouwensartsen over aanpak en vervolgacties’

Laagdrempelig contact

Overleg

Magazine over veilig opgroeien

Professionals en beleidsmakers bijpraten over de nieuwste ontwikkelingen, onderzoeken, dilemma’s en besluiten rond de veiligheid van kinderen. Dat doet Augeo al 10 jaar met onder andere e-learnings, bijeenkomsten en Augeo magazine. Ons magazine verschijnt 5x per jaar. Meld je aan om gratis abonnee te worden.
Volledig scherm