Augeo magazine - Over veilig opgroeien

Lonneke van Duurling,

Directeur Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM)

Beste Lonneke,

Ik ben werkzaam als verpleegkundige op de Spoedeisende Hulp. Onlangs kwam bij ons een baby van 4 maanden binnen en die casus zit mij eigenlijk niet lekker. De ouders vertelden dat het kind suffig was en dat het zijn voedingen niet binnenhield. Bij lichamelijk onderzoek zag ik, behalve twee kleine blauwe plekken op de linkerkaak, niets bijzonders.

De ouders waren heel zorgzaam en lief voor het kind; ze hadden geen idee hoe die plekken daar kwamen en dachten dat het kind misschien tegen de spijlen van de box was gerold - het was volgens hen een heel beweeglijk kind.

De arts en ik hadden allebei het gevoel dat er iets niet klopte, maar konden niet met zekerheid zeggen of er hier sprake was van mishandeling. Omdat verder alles goed was, is het kind weer naar huis gegaan. Toch blijf ik me zorgen maken om deze baby. Wat had ik kunnen doen?

Beste verpleegkundige,

Allereerst wil ik je complimenteren met je opmerkzaamheid. Het is ontzettend belangrijk dat professionals zoals jij zich bewust zijn van zorgwekkende signalen en daarop actie ondernemen.

Ik ga ervan uit dat je met de blauwe plekken bij het kind onderhuidse bloeduitstortingen bedoelt. Onderhuidse bloeduitstortingen bij kinderen jonger dan 6 maanden zijn al snel verdacht, omdat deze kinderen niet of weinig mobiel zijn.

Dat neemt natuurlijk niet weg dat er ook bij een jong kind best een passende verklaring zou kunnen zijn voor bloeduitstortingen. Of een verhaal over een incident kan passen bij een letsel, is afhankelijk van veel factoren en dat is geen gemakkelijke beoordeling.

In dit geval vertelden de ouders dat het kind misschien tegen de spijlen van de box was gerold. Op zichzelf zou dit kunnen, een kind op de leeftijd van 4 maanden kan meestal omrollen en zou zich daarbij ook kunnen bezeren. Het is wel opmerkelijk dat er sprake is van twee blauwe plekken, en ik ben ook erg benieuwd wáár op de kaak die zich precies bevinden. Als forensisch arts zou ik die plekken graag willen zien!

Als er, zoals in deze casus, twijfel is of een verhaal over een incident past bij een letsel of als het vermoeden bestaat dat het letsel toegebracht kan zijn, is mijn advies om altijd een forensisch arts voor kinderen te consulteren.

Dat kan snel telefonisch en helpt je bij het inventariseren van de problematiek, daarnaast kan je samen afstemmen welk vervolgtraject je het beste kan inslaan. De Forensische Polikliniek Kindermishandeling is 24 uur per dag bereikbaar via telefoonnummer 030 2758292.

Als jullie besluiten dat nader onderzoek nodig is, dan moet je dit met de ouders bespreken. Je kunt hierbij aangeven dat als er onverklaarbare letsels zijn bij een kind, het nodig is dat daar een arts naar kijkt die gespecialiseerd is in letselbeoordeling, zodat het kind de best mogelijke zorg krijgt. Een lichamelijk letselonderzoek kan vervolgens plaatsvinden op de locatie van de forensische polikliniek of in het ziekenhuis als het kind bijvoordbeeld niet kan reizen.

Wanneer je niet alleen twijfelt over het letsel dat je ziet, maar ook echt een vermoeden van kindermishandeling hebt, moet je conform de Meldcode natuurlijk de vertrouwensarts van het AMK bellen. Deze zal dan het noodzakelijke onderzoek afwegen en inzetten.

Een groot voordeel van het bespreken van je zorgen met een forensisch arts is dat je er zo voor zorgt dat jouw behandelrelatie met de ouders en het kind niet verstoord raakt. In de behandelrelatie moet je immers uitgaan van wat je patiënt - of in dit geval diens ouders - aan jou vertellen, en dat is vrijwel niet te combineren met het onderzoeken van twijfels die je zelf hebt bij een verhaal, zeker als je ook nog een positieve indruk van ouders hebt.

Een forensisch arts voor kinderen is onafhankelijk, heeft geen behandelrelatie en is opgeleid om conclusies te kunnen trekken over de ontstaanswijze van letsels en daarover zo nodig juridische verklaringen af te leggen.

In deze casus moesten jij en de arts in jullie rol van behandelaars ook een beoordeling geven van de letsels bij het kind, terwijl jullie twijfelden over het verhaal van ouders, die ook nog eens een positieve indruk op jullie maakten.

De tegenstrijdigheid van keuzes die de combinatie van de rollen van behandelaar en beoordelaar met zich meebrengt, maakt dat de juiste keuze eigenlijk niet meer bestaat. Ik kan me voorstellen dat daar jouw zorg om het kind uit voortkomt.

Ingrid Russel,

Kinderarts Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht (UMCU)

Beste Ingrid,

Gisteren kwam bij ons op het consultatiebureau de moeder van Noa langs voor het 14-maanden consult. De moeder van Noa is 25 jaar oud en Noa is haar eerste en enige kind. Wat me meteen opviel is dat de moeder er moe en gestrest uitzag.

Op mijn vraag of ze het allemaal wel trekt, begint ze te huilen. Het valt haar tegen, het hebben van een kind. Ze had er zo’n zin in: samen met haar man voor zo’n schattig baby’tje zorgen. Maar nu het zover is, ervaart ze weinig steun: ook al heeft hij sinds een paar weken geen werk meer, hij kijkt nauwelijks naar Noa om.

Ze brengt Noa drie dagen in de week naar de kinderopvang. Ze vertelde dat ze vorige week onverwachts een extra dag moest werken en dat haar man toen voor Noa heeft gezorgd. Toen ze thuiskwam was haar man bloedchagrijnig: “Dit nooit meer”.

Op de vraag hoe het met Noa gaat, vertelt ze dat ze al een paar dagen niet zo lekker is, ze heeft overgegeven en ze lijkt was suf. Dat ze wat suf was, had ik ook gezien. Maar toen ik de baby onderzocht, zag ik wat plekken ter hoogte van de ribben. Niet echt blauwe plekken, maar wel wat donkerder dan de huid. Ik maak me zorgen. Wat kunt u mij aanraden?

Een consultatiebureauarts

Beste consultatiebureauarts,

Goed dat je om advies vraagt in deze zaak. Want de signalen die je beschrijft kunnen zorgelijk zijn. Als je te maken krijgt met dit soort zaken / vragen zijn er eigenlijk altijd drie aandachtspunten waar je als medisch professional over moet nadenken. Niet alleen in dit specifieke geval, maar ook bij soortgelijke casussen en los van bij wie de vraag precies binnenkomt.

De vragen die je jezelf moet stellen zijn:

• In hoeverre heeft het kind acuut medische zorg nodig?
• Is het mogelijk en wenselijk om forensische onderzoek te laten doen ( vastleggen en interpreteren van letsel dan wel veiligstellen bewijsmateriaal) ?
• In hoeverre is de veiligheid van het kind (maar ook van eventuele broers en/of zussen) in het geding?

Het antwoord op deze vragen bepaalt eigenlijk welke route vervolgens gevolgd moet worden en op welk tempo. Je geeft in dit geval aan dat de baby tijdens het consult suf overkomt. Sufheid is per definitie een alarmsignaal en vraagt altijd om acute medische beoordeling.

Sufheid kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een infectie, een bloeding in het brein (mogelijk als gevolg van mishandeling) of een andere ernstige ziekte of vergiftiging. Dan geldt dat dit kind acute zorg nodig heeft. Zeker als het gaat om een kind dat nog zo jong, en daardoor extra kwetsbaar, is.

Als de baby geen suffe indruk had gewekt maar goed alert was geweest, en geen zichtbare afwijking van de huid had gehad, dan zijn er wel signalen bij moeder dat de zorg erg zwaar valt, iets wat aandacht vraagt. Samen met moeder kan nagedacht worden hoe moeder gesteund kan worden of er kan contact tussen moeder en de huisarts gelegd worden om hier verder naar te kijken.

Maar in de situatie die geschetst wordt, worden bij lichamelijk onderzoek mogelijk afwijkingen gezien, waarbij de vraag is in hoeverre het waargenomen letsel ter plekke van de borstkas zorgwekkend is. Hierbij geldt: als je het zelf niet (zeker) weet, vraag dan altijd om advies!

Op basis van de beschrijving ben ik er niet zeker van of er sprake is van blauwe plekken, littekens of iets anders. Ik zou dit kind wel graag dezelfde dag zien om dit mede te beoordelen en als ik twijfel zal ik het vastleggen door er foto’s van te maken, zodat verder overleg kan plaatsvinden met collegae.

Als de afwijkingen geduid worden als blauwe plekken, dan is dit wel een alarmsignaal: een blauwe plek op deze plaats van het lichaam moet je doen denken aan toegebracht letsel. Dit moet verder uitgezocht worden.

Dit vraagt om een uitvoerige anamnese, een top teen onderzoek en op deze leeftijd zal bij een vermoeden op toegebracht letsel aanvullend een CT scan van het brein gemaakt worden, evenals een skeletstatus en de oogarts in consult gevraagd worden.

Daarnaast is het bij een vermoeden op toegebracht letsel altijd zinvol om met de forensisch arts te overleggen om het letsel vast te leggen en te duiden. Vervolgens zal in deze situatie indien het vermoeden op kindermishandeling nog steeds aanwezig is overlegd worden met het AMK.

Ik kan me voorstellen dat het soms lastig is om in te schatten wanneer je nu precies welke hulp moet inschakelen als je het gevoel hebt dat er iets niet klopt, maar er weinig concrete en direct alarmerende signalen zijn. Mijn advies is in dit geval: pak altijd de Meldcode erbij. Deze beschrijft heel duidelijk welke stappen je op welk moment moet nemen.

Zie de Meldcode in dit opzicht ook als een kans, en niet zo zeer als een plicht, want het geeft je concrete handvatten om dit soort zaken aan te pakken. Een belangrijke stap in de meldcode is overleg: doe dit laagdrempelig en spreek daarbij altijd duidelijk af wie wat als volgende stap zal doen!