Augeo magazine - Over veilig opgroeien

In mijn optiek zijn de resultaten van het onderzoek naar de effectiviteit van oudermeldingen zowel in de Haagse setting als in Amsterdam baanbrekend. Allereerst door het relatief hoge aantal kinderen dat op deze manier in beeld komt, zoals in dit onderzoek waar maar liefst 21 tot 64 keer zoveel potentieel mishandelde kinderen als in de controleziekenhuizen worden gesignaleerd. Maar vervolgens ook door de opvallend hoge positieve voorspellende waarde van dit protocol van maar liefst 91%.

Uit andere studies weten we dat de screeningsprocedure bij kinderen beduidend lager scoort; rond de 38% van de met een SPUTOVAMO gesignaleerde casussen kan in de vervolgprocedure als kindermishandeling worden aangemerkt, met de kanttekening dat in de andere casussen vaak wel hulp nodig bleek voor andere gezinsproblematiek. (Zie: Effect of systematic screening and detection of child abuse in A&E Louwers, E., Korfage, e.a.. Pediatrics 2012;130:457-464). Kortom, het ouderprotocol lijkt een zeer waardevolle aanvulling op de bestaande screeningsprocedures die starten bij het kind.

Besproken artikel: ‘A new protocol for screening adults presenting with their own medical problems at the Emergency Department to identify children at high risk for maltreatment’ - Hester M. Diderich, Minne Fekkes, Paul H. Verkerk, Fieke D. Pannebakker, Mariska Klein Velderman, Peggy J.G. Sorensen, Paul Baeten, Anne Marie Oudesluys-Murphy CAN 37 1122-1131 (2013). Lees artikel >

Kindermishandeling is een ernstig maatschappelijk probleem. Ondanks de grote aantallen slachtoffers blijkt het in de praktijk moeilijk om dit soort situaties (tijdig) te traceren. Uit onderzoek blijkt dat zowel in de VS als in Nederland het aantal meldingen achterblijft.

Eerste Hulp

De Eerste Hulp wordt gezien als een belangrijke plek om kindermishandeling te signaleren. Kinderen die bij de Eerste Hulp komen voor medische hulp, worden veelal gescreend om te beoordelen of mogelijk sprake is van mishandeling of verwaarlozing. Gekeken wordt onder meer naar leeftijd, aantal bezoeken aan de Eerste Hulp en het soort letsel. Deze procedure is echter niet voldoende nauwkeurig om alle kindermishandeling en/of verwaarlozing tijdig te signaleren.

Haags protocol

In aanvulling hierop is een nieuwe aanpak (Protocol Haaglanden) ontwikkeld. Komen ouders (meestal zonder hun kinderen) met letsel op de Eerste Hulp terecht, dan wordt bekeken of sprake is van:

• Huiselijk geweld;
• Drugs- of alcoholmisbruik;
• Poging tot zelfdoding of zelfmutilatie;
• Serieuze psychische problemen.

Is sprake van één van deze vier situaties, dan moet de betrokken arts of verpleegkundige van de Eerste Hulp een melding doen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), ook al hebben zij de desbetreffende kinderen niet gezien. Het AMK onderzoekt vervolgens de gezinssituatie. De arts legt op de eerste hulp deze procedure aan de betrokken ouders uit. Zorgverleners die op de Eerste Hulp werkzaam zijn, moeten worden getraind om dit protocol goed te volgen.

Conclusie

Zowel voor als na de invoering van dit protocol is onderzoek gedaan binnen negen Eerste Hulp posten in Nederland:

• In de periode voorafgaand aan de invoering van het protocol (van januari 2006 tot en met november 2007) werden van de 385.626 patienten die de Eerste Hulp bezochten, werden de kinderen van 4 ouders (1 op de 100.000) naar het AMK doorverwezen op basis van de gesignaleerde ouderproblematiek;
• In de periode erna (december 2007 tot december 2011) steeg dit aantal naar 565 van totaal 885.301 ouders, oftewel 64 meldingen op 100.000 SEH bezoekers.
• Bij 91% van de 565 gevallen werd kindermishandeling door het AMK bevestigd.
• Van de zaken die op basis van het protocol aan het AMK zijn doorgegeven, was driekwart nog niet eerder bij deze instantie bekend.

Het protocol kan dus bijdragen aan het tijdig identificeren van kindermishandeling zodat passende zorg in gang kan worden gezet.

Snel actie

Ander voordeel van de invoering van dit protocol is dat de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling snel tot actie kunnen overgaan en dat er terugkoppeling richting de Eerste Hulp plaatsvindt. Waar er voor een onderzoek na een melding op basis van kind signalen 90 dagen mag worden uit getrokken, heeft het AMK voor een oudermelding gemiddeld 12 dagen nodig.

De reden hiervoor is dat de oorzaak van de problematiek al duidelijk is (huiselijk geweld, middelen misbruik etc.), waardoor het AMK met de ouders alleen nog hoeft te spreken over de impact op het gezin en eventuele hulpverlening. De snelle terugmelding naar de SEH zorgt ervoor dat artsen en verpleegkundigen gemotiveerd blijven om nieuwe vermoedens van kindermishandeling te melden.

Nadeel

Een terechte zorg is of ouders de SEH gaan mijden uit angst dat hun kinderen gemeld worden bij het AMK. Vervolg onderzoek wijst echter uit dat deze zorg ongegrond is. Sinds de invoering van het Protocol is het aantal ouders in de betreffende ouder categorieën die de SEH bezoeken niet afgenomen.

Het signaleren van een vermoeden van mishandeling zien we tegenwoordig als een taak van iedere gezondheidszorgmedewerker die contact heeft met ouders of kinderen. Echter, na het signaleren volgt veelal specialistisch werk in de duiding van gesignaleerde letsels, soms ook ten behoeve van rechtzaken. Dit artikel geeft door de uitgebreide voorbeelden een leerzame inkijk in de dilemma’s die spelen in de medische wereld als het gaat om het interpreteren van de oorzaak van letsels of een doodsoorzaak en is daarmee interessant voor alle medische professionals die accidentele en non-accidentele letsels van kinderen moeten duiden.

Besproken artikel: ‘Ethical issues in forensic testimony involving abusive head trauma’ Brian K. Holmgren - Acad Forensic Pathol 2013;3;317-328 . Lees artikel >

Bij rechtszaken waarbij sprake is van hoofdletsel, kunnen forensisch pathologen en andere medische professionals, te maken krijgen met ethische dilemma’s. In hoeverre is bij een getuigenverklaring sprake van ‘een redelijke mate van medische zekerheid’? Vertegenwoordigt de getuigenverklaring bijvoorbeeld de huidige wetenschappelijke gedachten binnen dit aandachtsgebied? En wordt dit door collega’s binnen hetzelfde werkveld breed gedragen? Allemaal vragen die bij de rechtsvervolging een rol kunnen spelen. Dit artikel belicht deze vraagstukken uitgebreid aan de hand van aansprekende casussen.

Niets dan de waarheid

Het artikel start met een analyse van wettelijke en ethische richtlijnen. Deze stellen uiteraard dat een expert-getuige in elk geval geacht wordt om ‘de waarheid en niets dan de waarheid’ te vertellen. Betrouwbare experts zullen daarbij gebruik maken van een breed spectrum van medische en niet-medische informatie om hun mening te formuleren. Zij zullen alle beschikbare informatie in overweging nemen en deze vervolgens op basis van relevantie al dan niet aan hun diagnose toevoegen. Echter, minder betrouwbare experts daarentegen zullen selectief met informatie omgaan en daarbij in overweging nemen welke informatie hun mening onderschrijft. Eventueel aanvullend tegenbewijs zullen zij negeren.

Richtlijnen

Verschillende organisaties, zoals de American Academy of Forensic Sciences (AAFS), ontwikkelen daarom richtlijnen om ervoor te zorgen dat expert-getuigenissen eerlijk, integer en onpartijdig worden afgelegd. De American Medical Association (AMA) is bijvoorbeeld van oordeel dat ‘als een medische getuige een getuigenis aflegt die is gebaseerd op een theorie die niet breed binnen het beroep wordt gedragen, de getuige deze theorie ook als zodanig moet karakteriseren.’

Voorbeelden

Het bovenstaande, maar ook andere dilemma’s, wordt vervolgens in het artikel aan de hand van een aantal aansprekende voorbeelden uitgelegd zoals de rapportage uit 1997 van Chadwick en Krous en de Donohoe-rapportage uit 2003.

Bij een screeningsinstrument voor kindermishandeling is het van groot belang dat het instrument wordt gebruikt bij alle kinderen die een spoedeisende hulp bezoeken, en dat het protocol niet enkel uit de kast komt op het moment dat een casus al een ‘onderbuikgevoel’ oproept. Het mooie in dit onderzoek is dat maar liefst voor 100% van alle kinderen die een SEH-post bezochten, het screeningsinstrument is ingevuld. De positief voorspellende waarde van het SPUTOVAMO lijkt met 38% niet hoog, maar de kanttekening dat voor 60% van de gesignaleerde gezinnen een ondersteunende interventie is gepleegd, is belangrijk: ook al kan het label “kindermishandeling” niet worden toegekend, blijkbaar gaat het wel om gezinnen “at risk”. De volgende vraag is dan ook of het SPUTOVAMO screeningsinstrument als belangrijk neveneffect bijdraagt aan de preventie van mishandeling of de detectie van gezinnen at risk voor kindermishandeling?

Besproken artikel: ‘ Evaluation of suspected child abuse at the ED; implementation of American Academy op Pediatrics guidelines in the Netherlands’ - Judith S. Sittig, Erica D.M. Post, Ingrid M.B. Russel et al. Am J Emerg Med 2013: Volume 32, Issue 1, pages 64-66. Lees artikel >

Vanaf 2009 moeten alle Nederlandse Eerste Hulpposten over screeningsinstrumenten beschikken om na te gaan of sprake is van kindermishandeling. Deze instrumenten zijn veelal gebaseerd op de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (AAP). Een voorbeeld van een dergelijk instrument binnen Nederland is de veel gebruikte SPUTOVAMO-R-vragenlijst. In een ziekenhuis in Utrecht zijn de ervaringen met deze vragenlijst alsmede de uitkomsten hiervan, nader onderzocht.

Uitkomsten

Op de Eerste Hulp van het desbetreffende Utrechtse ziekenhuis werden 3.660 kinderen (100%) behandeld. Deze kinderen zijn gescreend aan de hand van het SPUTOVAMO-R-protocol. Hierbij werden 65 kinderen (1,8%) geïdentificeerd als ‘vermoedelijk slachtoffer van kindermishandeling’:

• Bij 24 kinderen ging het om vermoedens van emotionele verwaarlozing, oftewel om onvoldoende interactie tussen ouder en kind. Dit bleek de meest voorkomende observatie te zijn;
• Bij 21 kinderen bestond het vermoeden van fysieke verwaarlozing (o.a. onvoldoende veiligheidsmaatregelen in huis);
• Bij 19 kinderen bestond het vermoeden van fysieke mishandeling.

Positieve uitkomst

Liet de vragenlijst een positieve uitkomst zien, dan vond onder meer een aanvullend consult bij een kinderarts plaats en werd overleg gevoerd met het Kindermishandelingsteam. Het Kindermishandelingsteam bevestigde uiteindelijk dat in 25 van de 65 gevallen (38%) sprake was van mishandeling. Interventie vond plaats bij zo’n 60% van de gevallen.

Conclusie

Op basis van het onderzoek kon worden geconcludeerd dat het gebruik van instrumenten op Eerste Hulpposten, zoals de SPUTOVAMO-R-vragenlijst, zinvol is om kindermishandeling vast te stellen.

Dit artikel is feitelijk een praktische handleiding met een update van de richtlijnen volgens de American Academy of Pediatrics en daarmee van nut voor artsen die in hun werkpraktijk geconfronteerd worden met onthullingen en/of zorgen omtrent mogelijk seksueel misbruik van kinderen. Dit zijn in Nederland bijvoorbeeld ook huisartsen die worden geconfronteerd met de complexe zorgen van gescheiden ouders over misbruik van een kind door de (ex)partner.

Besproken artikel: ‘The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected Carole Jenny, James E. Crawford-Jakubiak and the Committee on Child Abuse and Neglect’ Pediatrics 2013; 132:3558-e567 . Lees artikel >

Als ouders met een zorgverlener willen praten over mogelijk seksueel misbruik van hun kind, is het belangrijk goede procedures te volgen in: (1) het gesprek met bezorgde ouders, (2) in het gesprek met het kind, (3) tijdens het lichamelijk onderzoek en gedurende

(4) medische inspanningen om de gevolgen van misbruik te verminderen. Dit artikel belicht uitgebreid de rol en mogelijkheden van artsen op deze vier deelterreinen.

Zo worden in het artikel ten aanzien van het praten met ouders onder andere de volgende aanbevelingen uitgewerkt:

• Het kind in kwestie mag tijdens het gesprek van de ouders en de zorgverlener niet in dezelfde ruimte zijn. Het risico bestaat dan dat de herinneringen aan de gebeurtenissen worden beïnvloed.
• Als het kind de ruimte heeft verlaten, moet zijn of haar veiligheid uiteraard gegarandeerd zijn.
• Overleg met Jeugdzorg (AMK) over het vermoedelijke misbruik.

Het gesprek met het kind

Voor het gesprek met het kind in kwestie formuleert het artikel 12 richtlijnen, onder andere rondom het formuleren van de vragen, taalgebruik en het vastleggen van de onthullingen.

Lichamelijk onderzoek

Of een lichamelijk onderzoek uitgevoerd moet worden, hangt af van meerdere factoren, zoals de ernst van de situatie en de mate waarin een kinderarts in staat is om seksueel misbruik vast te stellen. Is het verzamelen van forensisch bewijs noodzakelijk, dan moet het kind naar een specialistisch centrum worden doorverwezen. Het testen op SOA’s hangt af van de omstandigheden en of sprake was van penetratie.

Vervolg

(Kinder)artsen hebben ook mogelijkheden om de betrokken families te helpen om de negatieve effecten van het seksueel misbruik zoveel mogelijk tegen te gaan.

Richtlijnen

Het onderzoek sluit af met elf samenvattende richtlijnen voor kinderartsen die bovenstaande procedure beschrijven.

Screening van kinderen op spoedeisende hulpposten

De SPUTOVAMO-R-vragenlijst blijkt goede manier om na te gaan of er sprake is van kindermishandeling.

Richtlijnen voor hulpverleners uit de eerste lijn bij vermoedens van seksueel misbruik

Dit artikel bespreekt richtlijnen voor artsen hoe om te gaan met vermoedelijk seksueel misbruik dat wordt onthult in hun (eerstelijns) zorgsetting.

Hoe betrouwbaar zijn forensische getuigenverklaringen?

In dit artikel wordt stilgestaan bij de vraag hoe betrouwbaar forensische getuigenverklaringen zijn als het gaat om hoofdletsel dat mogelijk door mishandeling is veroorzaakt.

Nieuw protocol om kindermishandeling te signaleren blijkt effectief

Het screenen van ouders die zich met letsel op de Eerste Hulp melden, verhoogt de kans om kinderen die het slachtoffer zijn van mishandeling, eerder te identificeren.